Novedades

20 de mayo de 2012

Paludismo


Paludismo



Datos y cifras

  • El paludismo, o malaria, es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados.
  • En 2010, el paludismo causó cerca de 655 000 muertes, sobre todo en niños africanos.
  • El paludismo es prevenible y curable.
  • Gracias al aumento de las medidas de prevención y control la carga de la enfermedad se está reduciendo notablemente en muchos lugares.
  • En países que tienen altas tasas de paludismo, la enfermedad puede llegar a reducir el producto interno bruto hasta en un 1,3%.
  • Los viajeros no inmunes procedentes de zonas sin paludismo que contraen la infección son muy vulnerables a la enfermedad.

Según el Informe mundial sobre el paludismo 2011, en 2010 hubo 216 millones de casos y se produjeron unas 655 000 defunciones, lo que representa una disminución del 25% en el mundo entero desde 2000, y un 33% en la Región de África de la OMS. La mayoría de los fallecimientos fueron de niños que vivían en África, donde cada minuto muere un niño de paludismo, y la enfermedad es responsable de un 22% de las muertes infantiles.
El paludismo es causado por parásitos del género Plasmodium que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados del género Anopheles, los llamados vectores del paludismo, que pican sobre todo entre el anochecer y el amanecer.
Hay cuatro tipos de paludismo humano:
  • Por Plasmodium falciparum;
  • Por Plasmodium vivax;
  • Por Plasmodium malariae;
  • Por Plasmodium ovale.
Los más frecuentes son el paludismo por P. falciparum y por P. vivax, y el más mortal el paludismo por P. falciparum.
En los últimos años también ha habido algunos casos humanos por P. knowlesi, un parásito del mono que aparece en zonas boscosas de Asia Sudoriental.

Transmisión

El paludismo se transmite exclusivamente por la picadura de mosquitos del géneroAnopheles. La intensidad de la transmisión depende de factores relacionados con el parásito, el vector, el huésped humano y el medio ambiente.
En el mundo hay unas 20 especies diferentes de Anopheles que tienen importancia local. Todos las especies importantes como vector pican por la noche. Estos mosquitos se crían en agua dulce de poca profundidad (charcos, campos de arroz o huellas de animales). La transmisión es más intensa en lugares donde los vectores tienen una vida relativamente larga que permite que el parásito tenga tiempo para completar su desarrollo en el interior del mosquito, y cuando el vector prefiere picar al ser humano antes que a otros animales. Por ejemplo, la larga vida y la fuerte preferencia por los humanos que presentan las especies que actúan como vector en África son la causa de que más del 85% de las muertes por paludismo se registren en ese continente.
La transmisión también depende de condiciones climáticas que pueden modificar el número y la supervivencia de los mosquitos, como el régimen de lluvias, la temperatura y la humedad. En muchos lugares la transmisión es estacional, alcanzando su máxima intensidad durante la estación lluviosa e inmediatamente después. Se pueden producir epidemias de paludismo cuando el clima y otras condiciones favorecen súbitamente la transmisión en zonas donde la población tiene escasa o nula inmunidad, o cuando personas con escasa inmunidad se desplazan a zonas con transmisión intensa, como ocurre con los refugiados o los trabajadores migrantes.
La inmunidad humana es otro factor importante, especialmente entre los adultos residentes en zonas que reúnen condiciones de transmisión moderada a intensa. La inmunidad se desarrolla a lo largo de años de exposición y, a pesar de que nunca proporciona una protección completa, reduce el riesgo de que la infección cause enfermedad grave. Es por ello que la mayoría de las muertes registradas en África corresponden a niños pequeños, mientras que en zonas con menos transmisión y menor inmunidad se encuentran en riesgo todos los grupos de edad.

Síntomas

El paludismo es una enfermedad febril aguda. Los síntomas aparecen a los 7 días o más (generalmente entre los 10 y los 15 días) de la picadura del mosquito infectivo. Puede resultar difícil reconocer el origen palúdico de los primeros síntomas (fiebre, dolor de cabeza, escalofríos y vómitos). Si no se trata en las primeras 24 horas, el paludismo por P. falciparum puede agravarse, llevando a menudo a la muerte. Los niños de zonas endémicas con enfermedad grave suelen manifestar una o más de las siguientes presentaciones sindrómicas: anemia grave, sufrimiento respiratorio relacionado con la acidosis metabólica o paludismo cerebral. En el adulto también es frecuente la afectación multiorgánica. En las zonas donde el paludismo es endémico, las personas pueden adquirir una inmunidad parcial, lo que posibilita la aparición de infecciones asintomáticas.
En los casos de paludismo por P. vivax o P. ovale pueden producirse recidivas clínicas semanas o meses después de la infección inicial, aunque el paciente haya abandonado la zona palúdica. Estos nuevos episodios se deben a presencia de formas hepáticas "durmientes" del parásito (inexistentes en el caso de P. falciparum y P. malariae), y para lograr la curación completa es obligatorio un tratamiento especial dirigido contra esas formas hepáticas.

¿Quién está en riesgo?

Aproximadamente la mitad de la población mundial corre el riesgo de padecer el paludismo. La mayoría de los casos y de las muertes se registran en el África subsahariana. No obstante, también se ven afectadas Asia, Latinoamérica y, en menor medida, Oriente Medio y algunas zonas de Europa. En 2010 el paludismo estaba presente en 106 países y territorios.
Entre los grupos de población que corren un riesgo especial se encuentran:
  • Los niños pequeños de zonas con transmisión estable que todavía no han desarrollado inmunidad protectora frente a las formas más graves de la enfermedad. Los niños pequeños son el grupo que más contribuye a la mortalidad mundial por paludismo.
  • Las embarazadas no inmunes. El paludismo produce tasas elevadas de aborto (hasta un 60% en el caso de la infección por P. falciparum) y tasas de mortalidad materna del 10% al 50%.
  • Las embarazadas semiinmunes de zonas con alta transmisión. El paludismo puede producir abortos y bajo peso al nacer, especialmente durante los dos primeros embarazos. Se calcula que anualmente mueren 200 000 lactantes a consecuencia del paludismo adquirido durante el embarazo.
  • Las embarazadas semiinmunes infectadas por el VIH de zonas con transmisión estable corren mayor riesgo de sufrir el paludismo en todos sus embarazos. Las mujeres con infección palúdica placentaria también corren mayor riesgo de transmitir la infección a sus hijos recién nacidos.
  • Los pacientes con VIH/sida.
  • Los viajeros internacionales procedentes de zonas no endémicas corren mayor riesgo de sufrir el paludismo y sus consecuencias, pues carecen de inmunidad.
  • Los emigrantes de zonas endémicas y sus hijos residentes en zonas no endémicas también corren mayor riesgo cuando vuelven de visita a sus países, debido a la inexistencia o atenuación de la inmunidad.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico y el tratamiento temprano del paludismo atenúan la enfermedad, evitan la muerte y contribuyen a reducir la transmisión.
La mejor opción terapéutica disponible, especialmente en el caso del paludismo por P. falciparum, es el tratamiento combinado basado en la artemisinina.
La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el diagnóstico con métodos parasitológicos (ya sean pruebas de microscopía o de diagnóstico rápido), cuyos resultados pueden obtenerse en escasos minutos. El tratamiento basado únicamente en la sintomatología debe reservarse para aquellos casos en los que no sea posible el diagnóstico parasitológico. Se pueden ver recomendaciones más detallada en Guidelines for the Treatment of Malaria.

Farmacorresistencia

La resistencia a los antipalúdicos se ha propagado con gran rapidez y socavado los esfuerzos por controlar la enfermedad.
Cuando son tratados con monoterapia a base de artemisinina, los pacientes pueden abandonar el tratamiento de forma precoz tras la rápida desaparición de los síntomas, pero este tratamiento parcial permite que sigan teniendo parásitos en la sangre. Si no se les administra conjuntamente un segundo fármaco (cosa que sí se hace en el tratamiento combinado basado en la artemisinina), los parásitos resistentes sobreviven y pueden transmitirse a otros mosquitos, y de estos a otras personas. Por consiguiente, las monoterapias son la principal fuerza motriz de la propagación de la resistencia a la artemisinina.
La aparición de resistencia a la artemisinina y su propagación a otras zonas geográficas extensas, como ha ocurrido antes con la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina, puede tener consecuencias funestas para la salud pública, puesto que no dispondremos de antipalúdicos alternativos en al menos cinco años.
La OMS recomienda una monitorización sistemática de la resistencia a los antipalúdicos y está prestando apoyo a los países en su labor de fortalecimiento de esta importante área de trabajo.
En el Plan mundial de contención de la resistencia a la artemisinina figuran recomendaciones más amplias.

Prevención

La lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisión del paludismo en la comunidad. Se trata de la única intervención que puede reducir la transmisión de niveles muy elevados a niveles cercanos a cero. A nivel individual, la protección personal contra las picaduras de los mosquitos es la primera línea de defensa en la prevención del paludismo.
Hay dos formas de control de los vectores que son eficaces en circunstancias muy diversas:
  • Los mosquiteros tratados con insecticidas. Los mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada son los preferidos en los programas de distribución de salud pública. La OMS recomienda la cobertura de todas las personas en riesgo; y en la mayoría de los lugares, la forma más rentable de conseguirla consiste en suministrar mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada, de modo que todos los residentes en zonas con gran transmisión duerman cada noche bajo esos mosquiteros.
  • La fumigación de interiores con insecticidas de acción residual. La fumigación de interiores con estos insecticidas es la forma más potente de reducir rápidamente la transmisión del paludismo. Los mejores resultados se consiguen cuando se fumiga al menos el 80% de las viviendas de la zona en cuestión. La fumigación de interiores es eficaz durante tres aseis meses, dependiendo del insecticida utilizado y del tipo de superficie sobre la que se aplica. En algunos casos, el DDT puede ser eficaz durante nueve a 12 meses. Se están desarrollando insecticidas con acción residual más prolongada para la fumigación de interiores.
En la prevención del paludismo también se pueden utilizar medicamentos. En el caso de los viajeros, la enfermedad puede prevenirse mediante quimioprofilaxis, que suprime el estadio hemático de la infección palúdica. La OMS recomienda un tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina para las embarazadas que viven en zonas de alta transmisión, durante el segundo y el tercer trimestre. Asimismo, para los lactantes que viven en zonas de alta transmisión en África se recomienda ese mismo tratamiento en tres dosis, que se administran en el curso de las vacunaciones sistemáticas.

Resistencia a los insecticidas

Gran parte del éxito conseguido hasta la fecha en la lucha contra el paludismo se debe al control de los vectores. Depende este enormemente del uso de piretroides (utilizados en los insecticidas), que son la única clase de insecticidas empleados en los mosquiteros tratados con insecticidas, incluidos los de acción prolongada, actualmente recomendados. Ya se ha observado resistencia a los piretroides, especialmente en África, aunque hasta ahora solo ha habido uno o dos casos de fallo evidente del control.
Se carece por ahora de insecticidas alternativos que sean seguros y costoeficaces. El desarrollo de nuevos insecticidas alternativos es una tarea de alta prioridad, pero también larga y costosa. Particularmente prioritario es el desarrollo de nuevos insecticidas para la impregnación de mosquiteros.
La detección de la resistencia a los insecticidas debe ser un componente esencial de todos los esfuerzos nacionales por controlar el paludismo, con el fin de garantizar que se están utilizando los métodos más eficaces de lucha antivectorial. La elección del insecticida de acción residual utilizado en la fumigación debe basarse siempre en datos locales y recientes sobre la susceptibilidad de los vectores a los que se dirige.

Impacto económico y en el sistema de salud

El paludismo acarrea pérdidas económicas importantes y puede reducir el producto interno bruto (PIB) en hasta un 1,3% en países con altos niveles de transmisión. A largo plazo, la suma de esas pérdidas anuales ha creado diferencias considerables entre los PIB de los países con y sin paludismo, sobre todo en África.
Los costos sanitarios del paludismo incluyen gastos tanto personales como públicos en prevención y tratamiento. En algunos países con gran carga de paludismo la enfermedad es responsable de:
  • hasta un 40% del gasto sanitario público;
  • un 30% a 50% de los ingresos en hospitales, y
  • hasta un 60% de las consultas ambulatorias.
El paludismo afecta de forma desproporcionada a los pobres que no pueden pagarse el tratamiento o tienen un acceso reducido a la atención sanitaria, y atrapa a las familias y a las comunidades en una espiral de pobreza.

Eliminación

Muchos países, especialmente de las zonas templadas y subtropicales, han tenido éxito en la eliminación del paludismo. La campaña mundial de erradicación del paludismo lanzada por la OMS en 1955 tuvo éxito en la eliminación de la enfermedad en algunos países, pero en definitiva no logró su objetivo global, por lo que se abandonó menos de dos decenios después en favor del objetivo menos ambicioso de controlar la enfermedad. Sin embargo, en los últimos años ha resurgido el interés por la erradicación del paludismo como objetivo a largo plazo.
La utilización a gran escala de las estrategias recomendadas por la OMS y los instrumentos disponibles, el compromiso firme de los países y los esfuerzos coordinados de todos los asociados permitirán incrementar el número de países que avancen hacia la eliminación del paludismo, especialmente aquellos en los que la transmisión es baja e inestable.

Vacunas contra el paludismo

No hay actualmente ninguna vacuna autorizada contra el paludismo ni otro parásito humano alguno. Está muy avanzada la investigación sobre una vacuna contra el paludismo por P. falciparum, conocida como RTS,S/AS01. En este momento es objeto de evaluación mediante un gran ensayo clínico que se lleva a cabo en siete países africanos. Los resultados se obtendrán en tres etapas, y cada conjunto de resultados será examinado por comités consultivos externos de la OMS. La formulación de una recomendación por la OMS sobre su uso dependerá del resultado definitivo de este ensayo, que se espera para 2014. Hay otras vacunas antipalúdicas en etapas más tempranas de investigación.

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Powered by Jasper Roberts - Blog